La superintendente de Seguros aclara las decisiones empresas de medicina prepagada.

La superintendente de Seguros aclara las decisiones empresas de medicina prepagada

La titular de la Superintendencia de Seguros (SUDESEG), Ana Teresa Ferrini, ha aclarado que el órgano de control no impuesto medidas de cierre contra el centenar de empresas de medicina prepagada, sino advertir a la población sobre las operaciones de personas jurídicas no autorizadas para realizar operaciones de seguros. En la web de la Superintendencia se encuentran los listados de las empresas sí autorizadas. “La finalidad de las listas de empresas de medicina prepagada es para que los usuarios estén claros y conscientes de que los contratos que suscriben con ellos no son contratos de seguros, no son personas jurídicas que estén reguladas por la SUDESEG”, sentencia Ferrini.
La Superintendente añade que las empresas incluidas en la lista han sido denunciadas por usuarios de sus servicios y recuerda que “en los casos de denuncias por incumplimiento de las obligaciones contraídas con los contratantes, la SUDESEG se limita a recaudar la información, como colaborador del Ministerio Público, a fin de que la actividad que ejerce la persona natural o jurídica pueda ser considerada como seguro”. “Al contratante o denunciante del incumplimiento –continúa Ferrini- del contrato suscrito se le da la asesoría correspondiente, a fin de que éste recurra en defensa de su derecho en vía administrativa ante el Instituto para la Defensa del Consumidor y el Usuario (Indecu) y en vía judicial a los tribunales competentes, advirtiéndole sobre los lapsos de caducidad y prescripción y en el supuesto que hayan sido objeto de un ilícito penal al Ministerio Público”.

Los aseguradores expresan su respaldo a las medidas de la Superintendencia contra las operaciones ilegales

Los aseguradores expresan su respaldo a las medidas de la Superintendencia contra las operaciones ilegales

El presidente de la Cámara de Aseguradores de Venezuela (CAMARASEG), Pedro Luis Garmendia, ha reiterado el apoyo y respaldo del sector asegurador a aquellas medidas que adopte la Superintendencia de Seguros (SUDESEG) con el fin de evitar operaciones ilegales en el mercado venezolano. Garmendia se refiere a la advertencia de la SUDESEG sobre las operaciones de cerca de un centenar de empresas que no cuentan con autorización.
El presidente de los aseguradores añade que “toda medida que tienda a formalizar el mercado de seguros se ve con buenos ojos, porque siempre el sector a través de la propia Cámara y del Consejo Nacional de Seguros ha manifestado su preocupación por la presencia de empresas que realizan operaciones de seguros sin cumplir con los requisitos exigidos por la ley”.

Desautorizan operaciones de 100 empresas de seguros

Desautorizan operaciones de 100 empresas de seguros

La superintendencia está preocupada por el auge de la medicina prepagada

La Superintendencia de Seguros informa a los consumidores de servicios

del sector asegurador que aproximadamente 100 empresas no están autorizadas

por ese ente regulador para efectuar operaciones.

Un informe redactado por el organismo, adscrito al Ministerio de Finanzas,

señala que en Venezuela hay un auge significativo y alarmante de empresas

que ofrecen servicios de medicina prepagada.

La medicina prepagada puede presentarse a través de dos modalidades

según explica el informe de la superintendencia de seguros. La primera

consiste en la unión o asociación de un grupo de profesionales de la salud

integrados en una estructura biomédica, que incluye los recursos

tecnológicos y científicos de que dispone la ciencia médica para el cuido,

conservación y recuperación de la salud. O de clínicas que prestan el

servicio a un grupo de afiliados, que se compromete al pago adelantado.

La segunda modalidad se basa en la creación de una persona jurídica, bajo la forma de sociedad mercantil o asociación civil, que se limita a la celebración de los contratos con los afiliados y a la contratación de los servicios médicos con otras entidades.

De acuerdo con la superintendencia, las empresas aseguradoras están sometidas a un régimen de control especial del Estado, según la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros. El segundo de los supuestos causa mayor preocupación en el mercado, pues personas jurídicas "bajo la figura de sociedades mercantiles" o personas naturales captan recursos del público sin autorización ni ser supervisadas por el Estado.

De acuerdo con la Superintendencia de Seguros, entre las empresas no autorizadas para realizar operaciones en el sector están: Integral fondo de previsión, C. A., Nacional Convensenca, Club de salud, Meditotal C.A., Servicios médicos Famisalud, Asociación de clínicas venezolanas (Acliven), Segur phone, Servicios de protección de automóvil (Seproauto. C.A.) y Medisalud.

Aseguradoras niegan coacción a clientes y afirman cumplir la ley 17 de Junio de 2008

 

La Cámara de Aseguradores de Venezuela (Camaraseg), le salió al paso a Canatame y ofreció su versión de los hechos. Pedro Luis Garmendia, presidente de la Junta Directiva de la Camaraseg, negó a través de una comunicación escrita que las aseguradoras coaccionen a los clientes a la hora de escoger un taller. "Las empresas sugieren los talleres a los asegurados, quienes eligen libremente si llevan su vehículo allí o no, apoyados -a nuestro juicio- en encuestas de satisfacción del cliente. Las aseguradoras no sólo hacen contención de costos, sino que también supervisan la calidad de la reparación, y esto constituye una obvia garantía para el asegurado". En cuanto a la negativa presentada por la Camaraseg de delegar la distribución de repuestos mecánicos a los talleres, el presidente de la cúpula aseguradora explicó que tanto esta actividad, como la de sugerir un listado de talleres al cliente, están amparadas bajo el marco legal vigente. "La Ley del Contrato de Seguros decreta como mecanismos lícitos para indemnizar un siniestro: pagar la indemnización una vez realizada la reparación del bien por el asegurado o reponer el bien reparándolo o entregando uno similar -lo cual incluiría repuestos- y si el asegurado así lo decide, puede acudir a un taller o distribuidor recomendado para ello", señaló. Según Garmendia, estos tipos de indemnizaciones generan para las compañías de seguros, un cúmulo significativo de gastos administrativos, que se graban bajo la figura de "servicios de valor agregado", situación que se repite en las pólizas HCM y en las cartas avales o claves de emergencia. Sobre los aumentos de precios que solicitan los mecánicos por reparaciones, Garmendia explicó que "las cifras oficiales de tarifas aplicadas para la cobertura de vehículos indican que entre 2006 y 2007 las tasas disminuyeron de 7 puntos a 6,7, para todas las empresas del ramo. Así que, mal se puede hablar de aumentos supuestamente unilaterales. Además recordemos que las alzas de precios para primas debe autorizarlas la Superintendencia de Seguros". El representante de los seguros, dijo que "si en la pasada reunión con Canatame, no pudimos revisar ningún tipo de baremo, es porque en la Camaraseg no se definen precios. Ello debe realizarse en forma directa entre el taller mecánico y la empresa de seguro". Por último, Garmendia expresó que sólo el 20% del parque automotor nacional cuenta con una póliza que cubra pérdidas parciales, por lo que imponer a las compañías un esquema de precios pagaderos a los talleres, es poco viable.

fuente: entrono Inteligente.com

http://www.entornointeligente.com/resumen/resumen.php?id=649848

Asegurados esperan protección de la ley

03 de Junio de 2008

La reforma a la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros forma parte del paquete de instrumentos legales que saldrán vía Habilitante. Aunque el debate sobre las modificaciones que en una primera instancia plantearon diputados de la Comisión de Finanzas de la Asamblea Nacional (AN) estuvo cerrado, sobre todo en aquellos artículos que hacen referencia a la existencia de la banca-seguro, el proyecto contiene una serie de disposiciones que vendrían a proteger a quienes adquieren una póliza de cualquier tipo y finalidad. Los parlamentarios que formaron parte de la discusión interna en el Palacio Legislativo antes de que se incluyera entre las normas que el Ejecutivo aprobará eventualmente vía decreto y que incluso mantuvieron los debates con los representantes del Ministerio de Finanzas una vez que pasó a la lista de la Habilitante, desconocen el estado actual de la reforma de ley. Aseveran que ya todo lo previsto fue entregado a la Presidencia de la República, por lo que argumentan que es poca la información que pueden dar en estos momentos sobre el estatus y futuro cercano de la ley que rige a las aseguradoras. "Ya el debate concluyó. Todas las modificaciones fueron presentadas y discutidas hace ya varios meses y sólo se espera por la aprobación del Ejecutivo. No sorprenda a nadie que el paquete de leyes sea finalmente aprobado y se anuncien los decretos en una misma semana, pero no tenemos datos certeros sobre cuál será el destino de todos los debates que realizamos", refiere uno de los diputados, quien solicitó no ser identificado. Darle el visto bueno y el decreto posterior de forma veloz a éste y a los demás instrumentos legales que el Gobierno tiene pendientes es al parecer la única vía que da esperanza incluso a los propios parlamentarios, ya que en julio vence la potestad del Ejecutivo para decretar estas leyes. Pero esto no es nada nuevo. Cinco años han transcurrido desde que se le pudo haber dado el ejecútese a este proyecto. Al igual que la reforma a la Ley de Bancos y Otras Instituciones Financieras, los cambios al texto legal de Empresas de Seguros y Reaseguros han pasado por instancias legislativas y más recientemente, por el alto Gobierno. Las propuestas vienen arrastrándose desde 2003, cuando la AN la aprobó en primera discusión. En 2005, se retomó el debate y se argumentó que el retraso fue originado por el saboteo de la oposición, pero una vez que el Parlamento se volvió "rojo-rojito" se le dio luz verde en segunda discusión. Nunca se sancionó. En 2007 pasó a engrosar la lista de leyes de la Habilitante. Durante la media década, mientras se postergaban y se aprobaban artículos, miembros del sector seguros más de una vez denunciaron que no fueron incluidos en las discusiones. Esto a pesar de que los miembros del Poder Legislativo involucrados en los debates, en cada momento que se acercaba el beneplácito de la segunda discusión, aseveraban que se habían realizado todas las consultas públicas, obligatoriamente necesarias para sancionar el instrumento. Pero ahora -si se llega a dar- la luz verde vendrá por la vía del Decreto Presidencial. NO A LOS INTERMEDIARIOS El proyecto de reforma que se plantea en torno al estatuto de las aseguradoras prevé la restricción de los intermediarios al momento de vender las pólizas estableciendo que serán únicamente los corredores y productores -quienes estudiaron para ello- los que podrán colocar los contratos. La modificación, además de garantizar más plazas de trabajo a quienes conocen este ramo, permitiría que los asegurados tuvieran un trato más directo y especializado no sólo a la hora de adquirir la póliza, bien sea de vehículo, de vida o de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), sino al momento de hacer los reportes, plantear reclamos o pedir celeridad en los procesos que están vinculados a esta actividad, como la clave de acceso para ingresar en una clínica o la reparación de un vehículo. Esta materia en particular (la de la celeridad) es la que más recientemente se ha puesto sobre el tapete, aunque sea por unas horas, cuando parlamentarios y otros representantes gubernamentales han dado a conocer ante la opinión pública la necesidad de acelerar los servicios médicos que se brindan por medio de pólizas de Hospitalización Cirugía y Maternidad (HCM), disminuir los procesos burocráticos al momento de dar una clave de acceso, el costo de los servicios para los asegurados y el largo tiempo que deben esperar quienes tienen que reparar su carro. Todos han apelado a los cambios del estatuto, y a pesar de ello, no terminan de concretarse. Otro punto que han agregado los parlamentarios inmersos en estas propuestas, como Simón Escalona y Rafic Souki, es que, al eliminar los intermediarios, los costos de las pólizas deberían disminuir, lo que redundaría en un beneficio directo para todo tipo de asegurado. En el caso especial de los vehículos, se estaría también restringiendo la práctica actual que aplican los concesionarios de "recomendar" (entre comillas porque se termina convirtiendo en una obligación) una empresa de seguros en particular. Han denunciado usuarios y los mismos diputados que las agencias mantienen convenios con algunas compañías aseguradoras que generan altas comisiones para los comercializadores de los carros. Esto, además del alza de la póliza, limita la atención especializada de quienes están comprando su automóvil. EL RECHAZO El tema de las modificaciones planteadas a la ley sobre la existencia de la banca-seguro fue el que hizo que muchos especialistas -en su mayoría vinculados a instituciones financieras- pegaran el grito al cielo, pues se prevé en el proyecto que estas empresas en particular estarían obligadas a contratar productores o corredores que asesoren a los clientes. Esta iniciativa, de acuerdo con quienes la rechazaron, sería el inicio de la eliminación de este esquema de compañías, pues a su juicio se estaría atentando contra la rentabilidad de las mismas. En junio de 2006, cuando la reforma estaba lista para su aprobación en el Parlamento y esperaba por el visto bueno de Finanzas para su sanción, esta propuesta hizo que surgiera un nuevo debate, pues en el ministerio no estaban de acuerdo con la medida. Sin embargo, en la actualidad, los diputados entrevistados insisten en que tal planteamiento debe ser incluido en el instrumento legal, para "de una buena vez darle la fortaleza al débil jurídico de este asunto: los asegurados". INCLUIR COOPERATIVAS Los planteamientos iniciales para reformar esta ley también incluyeron darle rango legal a las empresas de seguros que se conformen a través de cooperativas. En este sentido, la iniciativa implica que todas las empresas que se establezcan bajo esta modalidad deben estar jurídicamente regidas por esta ley. En su momento (octubre de 2005) las aseguradoras fueron las que encendieron las alarmas al argumentar que si las cooperativas eran incluidas con los mismos parámetros que las grandes empresas, se demarcaría una competencia no tan justa. Los cooperativistas, por su parte, solicitaban que el capital previsto exigido a través de la reforma de la ley debía ser menor al estipulado. En torno a la inclusión de las cooperativas de seguros, los diputados entrevistados en la actualidad aseguraron que ellos mantuvieron la idea, pero hicieron la salvedad de que "todo está a discreción del Presidente", al igual que sucederá con todo el proyecto de reforma.

 

Fuente: EntornoInteligente.com

Indisputabilidad en seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (salud)

Indisputabilidad en seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (salud)

 

Este es un tema muy controversial,

se presenta cuando una persona amparada por una póliza de salud, que se ha contratado bajo la forma colectiva, solicita el cambio a una póliza de salud individual en la misma compañía aseguradora, más aun, si su experiencia siniestral ha sido activa a causa de enfermedades crónicas o intervenciones quirúrgicas o que tengan proclividad al aumento de su morbilidad.

Empecemos por, ¿Qué significa Indisputabilidad? De acuerdo a la Ley del Contrato de Seguros de Venezuela, en su artículo No. 117 se dice que: “Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima.”

En términos coloquiales esto se traduce en que la compañía aseguradora no podrá de ninguna forma negarse, después de transcurridos tres años ininterrumpidos, a mantener asegurada a una persona luego de haber iniciado una póliza de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.), independientemente del estado de salud o edad que la misma tenga. Quiere esto también decir que luego de transcurrido este tiempo la compañía aseguradora deberá mantener a la persona asegurada hasta su muerte, siempre y cuando pague debidamente las primas de renovación.

Ahora, volvamos al planteamiento del título, si una persona esta asegurada (la llamaremos C) a través de la compañía aseguradora A mediante una póliza colectiva de salud que tomó su empleador (que llamaremos B), y habiendo transcurrido ya tres años desde que está asegurada, pero por alguna razón debe cambiarse de trabajo ¿Está en la obligación la compañía aseguradora A de aceptarla como asegurado bajo una póliza individual manteniendo la indisputabilidad? quiero decir, que al momento de la emisión de la póliza individual se dé continuidad a los beneficios que esa persona ya había ganado bajo la póliza colectiva, como por ejemplo, eliminación de los plazos de espera o la no aplicación de edades límites de aceptación o permanencia dentro de una póliza de salud individual.

Pues aquí, hay dos criterios o interpretaciones de lo que la Ley del Contrato de Seguros establece:

1. El primer criterio es que el derecho se pierde porque se trata de 2 contratos diferentes, el primero de ellos, la póliza colectiva, firmado entre el empleador B y la compañía aseguradora A. Mientras que el segundo de ellos, la póliza individual, se firmaría entre la compañía aseguradora A y un asegurado nuevo C, por lo que, se consideraría otro contrato no sujeto a la extensión ni renovación de los beneficios estipulados en el contrato firmado entre A y B.

2. El segundo criterio es, aunque no se trata del mismo contrato, en el estricto sentido legal, deben reconocerse los beneficios de la indisputabilidad al asegurado C debido a que se trata de la continuidad sobre la misma persona a ser asegurada,  adicionalmente el asegurado C, de manera indiscutible era parte del primer contrato y ya estaba asegurado por la póliza colectiva dentro de la compañía aseguradora A, con lo cual se trata del mismo riesgo.

Mi posición es que la compañía aseguradora se encuentra en la obligación de emitir la póliza reconociendo la indisputabilidad ya ganada por C, y se sustenta en los siguientes artículos de la Ley del Contrato de Seguros:

Artículo No. 4: “Cuando sea necesario interpretar el contrato de seguro se utilizarán los principios siguientes:

…

numeral 4. Cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, del asegurado o del beneficiario.

numeral 5. Las cláusulas que importe la caducidad de derechos del tomador, del asegurado o del beneficiario, deben ser de interpretación restrictiva, a menos que la interpretación extensiva beneficie al tomador, al asegurado o al beneficiario.”

Artículo No. 88: “El contrato de seguro de personas comprende los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse.”

Artículo No. 113: “Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.”

Según lo establecido en el artículo 88, del cual se se desprende que un contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.) no sería posible sin que existan personas aseguradas, ya que lo que pretende indemnizarse, según lo indica el artículo 113, son los gastos como consecuencia de las alteraciones de la salud del asegurado. De manera que, sin personas sobre las cuales hacer el seguro no habría contrato de H.C.M., aceptando entonces, que el contrato existe, hay por ende que aceptar que la persona o personas amparadas por el contrato de seguro de H.C.M. son parte de él ya que son su objeto.

Adicionalmente y con claridad meridianamente definitiva, es lo que indica el artículo 4 en sus numerales 4to. y 5to., que nos pide interpretar de manera extensiva y a favor del asegurado, tomador o beneficiario todo lo relacionado con su derechos y aun en caso de ambigüedad interpretar la ley o cláusulas a favor del asegurado.

Con lo cual concluyo que lo más justo y apegado al espíritu de la ley es que la compañía aseguradora está en la obligación de reconocer los derechos ganados con la antigüedad de la póliza de H.C.M. colectiva y por ende deben ser reconocidos al emitir su póliza individual de H.C.M.

Le recomiendo que si Ud. se encuentra en la situación que describo al inicio de este “post” exíjale a su compañía aseguradora que emita su póliza individual reconociendo todo lo que conlleva lo establecido en el artículo 117 de la Ley del Contrato de Seguros.