Indisputabilidad en seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (salud)

Indisputabilidad en seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (salud)

 

Este es un tema muy controversial,

se presenta cuando una persona amparada por una póliza de salud, que se ha contratado bajo la forma colectiva, solicita el cambio a una póliza de salud individual en la misma compañía aseguradora, más aun, si su experiencia siniestral ha sido activa a causa de enfermedades crónicas o intervenciones quirúrgicas o que tengan proclividad al aumento de su morbilidad.

Empecemos por, ¿Qué significa Indisputabilidad? De acuerdo a la Ley del Contrato de Seguros de Venezuela, en su artículo No. 117 se dice que: “Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa de seguros no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el tomador o el asegurado pague la prima.”

En términos coloquiales esto se traduce en que la compañía aseguradora no podrá de ninguna forma negarse, después de transcurridos tres años ininterrumpidos, a mantener asegurada a una persona luego de haber iniciado una póliza de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.), independientemente del estado de salud o edad que la misma tenga. Quiere esto también decir que luego de transcurrido este tiempo la compañía aseguradora deberá mantener a la persona asegurada hasta su muerte, siempre y cuando pague debidamente las primas de renovación.

Ahora, volvamos al planteamiento del título, si una persona esta asegurada (la llamaremos C) a través de la compañía aseguradora A mediante una póliza colectiva de salud que tomó su empleador (que llamaremos B), y habiendo transcurrido ya tres años desde que está asegurada, pero por alguna razón debe cambiarse de trabajo ¿Está en la obligación la compañía aseguradora A de aceptarla como asegurado bajo una póliza individual manteniendo la indisputabilidad? quiero decir, que al momento de la emisión de la póliza individual se dé continuidad a los beneficios que esa persona ya había ganado bajo la póliza colectiva, como por ejemplo, eliminación de los plazos de espera o la no aplicación de edades límites de aceptación o permanencia dentro de una póliza de salud individual.

Pues aquí, hay dos criterios o interpretaciones de lo que la Ley del Contrato de Seguros establece:

1. El primer criterio es que el derecho se pierde porque se trata de 2 contratos diferentes, el primero de ellos, la póliza colectiva, firmado entre el empleador B y la compañía aseguradora A. Mientras que el segundo de ellos, la póliza individual, se firmaría entre la compañía aseguradora A y un asegurado nuevo C, por lo que, se consideraría otro contrato no sujeto a la extensión ni renovación de los beneficios estipulados en el contrato firmado entre A y B.

2. El segundo criterio es, aunque no se trata del mismo contrato, en el estricto sentido legal, deben reconocerse los beneficios de la indisputabilidad al asegurado C debido a que se trata de la continuidad sobre la misma persona a ser asegurada,  adicionalmente el asegurado C, de manera indiscutible era parte del primer contrato y ya estaba asegurado por la póliza colectiva dentro de la compañía aseguradora A, con lo cual se trata del mismo riesgo.

Mi posición es que la compañía aseguradora se encuentra en la obligación de emitir la póliza reconociendo la indisputabilidad ya ganada por C, y se sustenta en los siguientes artículos de la Ley del Contrato de Seguros:

Artículo No. 4: “Cuando sea necesario interpretar el contrato de seguro se utilizarán los principios siguientes:

…

numeral 4. Cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, del asegurado o del beneficiario.

numeral 5. Las cláusulas que importe la caducidad de derechos del tomador, del asegurado o del beneficiario, deben ser de interpretación restrictiva, a menos que la interpretación extensiva beneficie al tomador, al asegurado o al beneficiario.”

Artículo No. 88: “El contrato de seguro de personas comprende los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse.”

Artículo No. 113: “Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.”

Según lo establecido en el artículo 88, del cual se se desprende que un contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (H.C.M.) no sería posible sin que existan personas aseguradas, ya que lo que pretende indemnizarse, según lo indica el artículo 113, son los gastos como consecuencia de las alteraciones de la salud del asegurado. De manera que, sin personas sobre las cuales hacer el seguro no habría contrato de H.C.M., aceptando entonces, que el contrato existe, hay por ende que aceptar que la persona o personas amparadas por el contrato de seguro de H.C.M. son parte de él ya que son su objeto.

Adicionalmente y con claridad meridianamente definitiva, es lo que indica el artículo 4 en sus numerales 4to. y 5to., que nos pide interpretar de manera extensiva y a favor del asegurado, tomador o beneficiario todo lo relacionado con su derechos y aun en caso de ambigüedad interpretar la ley o cláusulas a favor del asegurado.

Con lo cual concluyo que lo más justo y apegado al espíritu de la ley es que la compañía aseguradora está en la obligación de reconocer los derechos ganados con la antigüedad de la póliza de H.C.M. colectiva y por ende deben ser reconocidos al emitir su póliza individual de H.C.M.

Le recomiendo que si Ud. se encuentra en la situación que describo al inicio de este “post” exíjale a su compañía aseguradora que emita su póliza individual reconociendo todo lo que conlleva lo establecido en el artículo 117 de la Ley del Contrato de Seguros.